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医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
なお、当組合では組合独自の付加給付（一部負担還元金）とあわせて、自動計算のうえ支給しますので、申請は必要ありません。病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、支払いの時期は診療月の3ヵ月後以降になります。
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支給される額
| 自己負担 3割 | |
|---|---|
| 自己負担限度額 | 高額療養費として払い戻し |
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| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| 成人式 正絹振袖セット 小柄の方〜 | 83万円以上 | 25万2,600円＋（医療費-84万2,000円）×1％ |
| イ | 53万～79万円 | 16万7,400円＋（医療費-55万8,000円）×1％ |
| ウ | 遊戯王 スターダスト・ドラゴン 1st ゴーストホロ | 8万100円＋（医療費-26万7,000円）×1％ |
| エ | 26万円以下 | 5万7,600円 |
- ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
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窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。
高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
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医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）
事前の申請が必要です
「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。
限度額適用認定証が不要となるケース
オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。
- ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
- ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。
詳しくはこちらをご参照ください。
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| 医療費総額 100万円 | |
|---|---|
| 自己負担 3割 30万円 |
療養の給付 7割 70万円 |
高額療養費
80,100円＋(100万円-267,000円)×1％
＝87,430円
212,570円
当組合はさらに付加給付を支給
25,430円
62,000円※
- ※1,000円未満は切り捨て。
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1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
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当組合は、独自の給付（付加給付）で、さらに自己負担を軽減します（合算高額療養費付加金）
当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から25,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期は診療月の3ヵ月後以降になります。
- ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
- ※1,000円未満は切り捨て。
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多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。
1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。
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|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| ア | 83万円以上 | 140,100円 |
| イ | 53万～79万円 | 93,000円 |
| ウ | 28万～50万円 | 44,400円 |
| エ | 26万円以下 | 44,400円 |
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～翌年7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
- ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
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自己負担限度額
| 区分 | 70歳未満がいる世帯 | 70歳以上75歳未満 がいる世帯 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 212万円 | |
| 標準報酬月額53万～79万円 | 141万円 | |
| 標準報酬月額28万～50万円 | 67万円 | |
| 標準報酬月額26万円以下 | 60万円 | 56万円 |
高額療養費が支給されるまでの間、当座の医療費の支払いに充てる資金の貸付を行っています。
貸付が必要な場合は、健保組合までお問い合わせください。
- ■対象者
高額療養費が支給される見込のある人。（限度額適用認定証を使用している場合は対象外） - ■貸付額
高額療養費支給見込額の8割相当額を上限に無利子で貸付。
貸付金は、高額療養費の一部を充て、差額は後日、被保険者に支払。 - ■お問い合わせ先
日立健康保険組合 業務（給付） 03-4554-3030